Szczepienia przeciw grypie u dzieci

dr hab. n. med. Ernest Kuchar, kierownik Kliniki Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Grypa jest jedną z poważniejszych chorób zakaźnych, która w znacznym stopniu dotyka małe dzieci. Często jednak, z powodu braku charakterystycznych objawów trudno ją zdiagnozować. Tymczasem, niewyleczone zakażenie wywołane wirusem grypy może powodować m.in. zapalenie płuc czy bakteryjne zapalenie ucha środkowego (20).

Aby zmniejszyć ryzyko zachorowania dziecka i rozprzestrzeniania się choroby, warto wykonać szczepienia ochronne. Szczepionki przeciw grypie są nie tylko skuteczne (przy dobrym dopasowaniu szczepów zawartych w szczepionce do wirusów panującej grypy, skuteczność wynosi od 50% do 80%), ale i bezpieczne.

Objawy niepożądane utrzymują się do dwóch dni i zazwyczaj objawiają się jedynie bólem i obrzękiem w miejscu aplikacji. Ponadto szczepienia łagodzą przebieg grypy oraz zapobiegają ewentualnym powikłaniom. Przeprowadzanie szczepień przeciw grypie u dzieci, chroni zatem nie tylko zaszczepionych, ale też pośrednio ich bliskich np. młodsze rodzeństwo, rodziców i dziadków (22,23).

Grypa u dzieci

Grypa jest zwykle niesłusznie postrzegana jako łagodne zakażenie dróg oddechowych, które wywołuje powikłania tylko u ludzi starych i przewlekle chorych. Warto zatem przypomnieć, że niemowlęta wymagają hospitalizacji z powodu grypy równie często, jak osoby starsze należące do grup ryzyka, a młody wiek jest głównym czynnikiem ryzyka ciężkiego przebiegu choroby u niemowląt (1).

Badania epidemiologiczne wskazują, że niezależnie od rodzaju wirusa, zachorowania na grypę są najczęstsze wśród niemowląt i małych dzieci (2-4). Z naszych własnych badań wynika, że zapadalność na grypę pandemiczną w sezonie 2009/2010 była najwyższa wśród małych dzieci w wieku do 4 lat (32,7 na 100 tys.), a najniższa wśród osób ≥ 65 roku życia (4,0 na 100 tys.). Wykazaliśmy również, że dzieci do 4 roku życia znamiennie częściej wymagały hospitalizacji w porównaniu z pozostałymi grupami wiekowymi (5).

Niedocenianie grypy jako bardzo ważnej choroby dla dzieci wynika z trudności z jej rozpoznaniem. Grypa jest bardzo częstą chorobą zakaźną dzieci w sezonie zimowym, jednak, ze względu na częsty niecharakterystyczny przebieg kliniczny u dzieci, jej rozpoznanie i różnicowanie z innymi ostrymi chorobami gorączkowymi sprawia trudności, o ile nie wykona się badań wirusologicznych.

Objawy płucne u małych dzieci mogą być słabo wyrażone. Grypa może objawiać się u małych dzieci jako wysoka gorączka z towarzyszącym osłabieniem, bez kaszlu i innych objawów charakterystycznych dla grypy u dorosłych. Małe dziecko nie powie, że czuje się rozbite i bolą go mięśnie i stawy. Grypa często przebiega u niemowląt i małych dzieci jako drgawki gorączkowe lub w postaci przypominającej sepsę – dziecko wysoko gorączkuje, może być toksyczne (6,7). Najczęściej lekarze zastosują w takiej sytuacji antybiotyki, rzadko leki przeciwwirusowe.

Po kilku dniach, gdy stan dziecka poprawia się, przypisujemy to działaniu antybiotyków i rozpoznajemy „posocznicę nieokreśloną”. Wirus grypy jest także istotną przyczyną zapalenia płuc u dzieci przebiegającego z wysoką gorączką. Częstym następstwem zakażenia wirusem grypy u małych dzieci jest bakteryjne zapalenie ucha środkowego, zwykle traktowane jako izolowany problem zdrowotny. Jeżeli nie wykona się testów w kierunku grypy nie można ustalić prawidłowego rozpoznania (6,7).

Wysoki koszt diagnostyki i związane z tym małe upowszechnienie laboratoryjnego potwierdzania grypy spowodowały, że w Polsce rejestruje się głównie podejrzenia zachorowań na grypę (tzn. influenza-like ilness). Przykładowo w 2008 roku gdy zarejestrowano ogółem 227.346 zachorowań na grypę jedynie 70 przypadków potwierdzono laboratoryjnie. Sytuacja powoli się poprawia. W 2009 roku, gdy wybuchła nowa pandemia grypy na zgłoszono 1.081.974 zachorowań, laboratoryjnie potwierdzono 2945 przypadków (8). W 2013 roku, gdy zgłoszono 3.164.405 zachorowań i podejrzeń zachorowań na grypę, laboratoryjnie potwierdzono 2324 przypadków.

Warto przy okazji wspomnieć o niskiej czułości u dzieci najbardziej popularnych „szybkich testów” immuno-chromatograficznych. Jak wynika z badań, czułość tych testów wynosi jedynie około 60%, co oznacza, że prawie u co drugiego dziecka chorego na grypę uzyskamy fałszywie ujemny wynik testu immuno-chromatograficznego (9).

Jak zapobiegać grypie u dzieci?

Grypie u dzieci warto zapobiegać za pomocą szczepień ochronnych. Niestety tylko nieliczne kraje europejskie (Finlandia, Wielka Brytania, Austria, Słowenia i Malta) zalecają szczepienia zdrowych dzieci, podczas gdy w Stanach Zjednoczonych (ACIP) oraz w Kanadzie (NACI) cieszące się ogromnym autorytetem narodowe komitety doradcze wydały zalecenia powszechnych corocznych szczepień przeciwko grypie wszystkich dzieci w wieku 6-23 miesięcy już w 2003 roku (10,11). Wskazania stopniowo rozszerzano. W USA w sezonie 2011/2012 zostało zaszczepionych przeciwko grypie aż ž dzieci poniżej 2 roku życia (12).

Według WHO to właśnie dzieci od 6 miesiąca życia do 2 lat razem z osobami starszymi i niepełnosprawnymi mieszkającymi w domach opieki, osobami przewlekle chorymi, starszymi oraz kobietami ciężarnymi powinny być szczepione przeciw grypie w pierwszej kolejności (13). Szczepionki przeciwko grypie są bezpieczne. Najczęstsze niepożądane objawy uboczne ograniczają się do objawów miejscowych tj. bólu i obrzęku w miejscu podania szczepionki, które rzadko utrzymują się dłużej niż dwa dni i prawie nigdy nie ograniczają aktywności ruchowej dzieci. Występują one z podobną częstością u dzieci najmłodszych od 6 m.ż. do 4 roku życia (23%) jak i starszych od 9 m.ż. do 18 roku życia (20-28%). U dzieci z przewlekłymi chorobami układu oddechowego i krążenia niepożądane odczyny poszczepienne występują z taką samą częstością jak u dzieci zdrowych (14,15).

Objawy ogólne w postaci gorączki, poczucia osłabienia lub bólów mięśni częściej występują u dzieci szczepionych po raz pierwszy w życiu. Pojawiają się zwykle w 6-12 godzin po podaniu szczepionki i mogą się utrzymywać 1-2 dni. Np. u zdrowych dzieci od 1 do 5 roku życia gorączka wystąpiła u 11,5%, od 6 do 10 r.ż. u 4,6% oraz w grupie od 11 do 15 r.ż. u 5,1% zaszczepionych. Nadwrażliwość i nagłe reakcje na składniki szczepionki występują bardzo rzadko (14,15).

Skuteczność szczepień

Wątpliwości dotyczące skuteczności tradycyjnej, trójwalentnej, inaktywowanej szczepionki grypowej u dzieci wynikają z ogromnego rozrzutu wyników (od 0 do 86%) uzyskanych w poszczególnych badaniach klinicznych. Podobnie jak w przypadku skuteczności szczepień przeciw grypie wśród dorosłych decydującym czynnikiem jest dobre dopasowanie szczepów zawartych w szczepionce do wirusów grypy dominujących w aktualnym sezonie grypowym (6,16,17).

Przy dobrym dopasowaniu uzyskano skuteczność szczepionki rzędu 50-80%, co jest bardzo satysfakcjonującym wynikiem. Z kolei przy złym doborze antygenów skuteczność szczepienia nie przekroczyła progu istotności statystycznej (16). Nic w tym dziwnego – bardzo podobne wyniki uzyskano u dorosłych (17). W sezonie epidemicznym 2012/2013 pomimo dobrego dopasowania, rzeczywistą skuteczność szczepionki w profilaktyce zachorowań potwierdzonych laboratoryjnie oszacowano na około 50%, co może się wydawać niezadowalające (18).

Trzeba jednak pamiętać, że oceniano tylko zachorowania, a przecież szczepienia także łagodzą przebieg grypy. To wielka różnica dla pacjenta i jego rodziców czy zachoruje na grypę na tyle łagodnie, że możliwe jest leczenie ambulatoryjnie czy dziecko będzie musiało być przyjęte do szpitala. Szczepienia pozwalają uniknąć powikłań pogrypowych jak zapalenie ucha środkowego i zapalenie płuc nawet, jeśli nie zapobiegną zachorowaniu na grypę (18).

Szczepiąc małe dzieci przeciw grypie należy pamiętać, że o potrzebie podania dwóch dawek szczepionki. Brak podania drugiej dawki może być przyczyną niedostatecznej skuteczności szczepienia. Niestety, w Polsce szczepienia przeciwko grypie u dzieci są zbyt rzadko stosowane (19,20). W Polsce najczęściej szczepione są dzieci w wieku 2-5 lat, najrzadziej niemowlęta, choć wiadomo, że to właśnie najmłodsze dzieci stanowią grupę zwiększonego ryzyka powikłań grypowych (20).

Dzieci odgrywają główną rolę w rozprzestrzenianiu się grypy w populacji, dlatego upowszechnienie szczepień wśród dzieci umożliwia przerwanie transmisji grypy i opanowanie epidemii. Ponieważ jak szacujemy, pojedynczy chory zaraża średnio 1,5- 4 zdrowych osób, do rozwoju epidemii grypy potrzebne jest nagromadzenie osób wrażliwych na zachorowanie, np. dzieci w szkole. Gdy szansa na przeniesienie choroby spada poniżej jednego, czyli chory zaraża średnio mniej niż jedną osobę, epidemia grypy nie może się rozwinąć (21,22).

Takie zmniejszenie transmisji zakażeń uzyskuje się dopiero po zaszczepieniu 50%-75% docelowej populacji. Z tego względu powszechne szczepienia, nawet o umiarkowanej skuteczności, w połączeniu z działaniami higienicznymi takimi jak unikanie chorych, zasłanianie nosa przy kichaniu, mycie rąk po kontakcie z ludźmi, unikanie dotykania okolic oczu i nosa czy okresowe zamykanie szkół mogą pozwolić na uniknięcie epidemii grypy i zmniejszenie częstości zachorowań wśród osób nieszczepionych. Szczepienia dzieci przeciw grypie chronią zatem nie tylko zaszczepionych, ale także pośrednio ich bliskich np. młodsze rodzeństwo, rodziców i dziadków (22,14).

W świetle rosnącej liczby doniesień dowodzących znacznej chorobotwórczości grypy u dzieci, zwłaszcza najmłodszych, do 2 roku życia oraz znaczenia populacji dziecięcej dla rozprzestrzeniania tego zakażenia powinniśmy bardziej aktywnie propagować szczepienia przeciw grypie wśród dzieci. Ponieważ chorobotwórczość grypy jest największa w najmłodszej grupie wiekowej, małe dzieci najbardziej potrzebują ochrony, jaką mogą zapewnić szczepienia.

Źródła:

Neuzil KM, Mellen BG, Wright PF, Mitchel EF Jr, Griffin MR. The effect of influenza on hospitalizations, outpatient visits, and courses of antibiotics in children. N Engl J Med. 2000;342(4):225-231.

Heikkinen T. Influenza in children. Acta Paediatr. 2006;95(7):778-84.

Neuzil KM, Zhu Y, Griffin MR, et al. Burden of interpandemic influenza in children younger than 5 years: a 25-year prospective study. J Infect Dis. 2002;185:147–152.

Poehling KA, Edwards KM, Griffin MR, Szilagyi PG, Staat MA, Iwane MK, Snively BM, Suerken CK, Hall CB, Weinberg GA, Chaves SS, Zhu Y, McNeal MM, Bridges CB. The burden of influenza in young children, 2004-2009. Pediatrics. 2013; 131(2):207-216. doi: 10.1542/peds.2012-1255.

Kuchar E, Nitsch-Osuch A, Karpińska T, Kurpas D, Życińska K, Wardyn K, Szenborn L: Pandemic influenza in the 2009/2010 season in central Poland: the surveillance study of laboratory confirmed cases.Respir. Physiol.Neurobiol. 2013 Vol.187 no.1; s.94-98

Brydak L.: Grypa i jej profilaktyka, Termedia, Poznań 2004

Silvennoinen H, Peltola V, Vainionpää R, et al. Admission diagnoses of children 0–16 years of age hospitalized with influenza. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2012;31:225–231.

Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH, 2010. Choroby zakaźne i zatrucia w Polsce w 2009 roku.

Nitsch-Osuch A, Wozniak-Kosek A, Korzeniewski K, Zycinska K, Wardyn K, Brydak LB. Accuracy of rapid influenza detection test in diagnosis of influenza a and B viruses in children less than 59 months old. Adv Exp Med Biol. 2013;788:71-6

CDC. Prevention and Control of Influenza with Vaccines. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), MMWR, 2010 / 59(RR08);1-62, dostępne online: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5908a1.htm

National Advisory Committee on Immunization. Statement on influenza vaccination for the 2003–2004 season. Can Commun Dis Rep. 2003;29:1–20.

CDC http://www.cdc.gov/flu/fluvaxview/coverage_1112estimates.htm#age-group-children

WHO http://www.who.int/influenza/vaccines/use/en

Daubeney P, Taylor CJ, McGaw J, et al. Immunogenicity and tolerability of a trivalent influenza subunit vaccine (Influvac) in high-risk children aged 6 months to 4 years. Br J Clin Pract 1997;51:87-90

Groothuis JR, Lehr MV, Levin MJ. Safety and immunogenicity of a purified haemagglutinin antigen in very young high-risk children. Vaccine 1994;12:139-41.

Tricco AC, Chit A, Soobiah C, Hallett D, Meier G, Chen MH, Tashkandi M, Bauch CT, Loeb M.Comparing influenza vaccine efficacy against mismatched and matched strains: a systematic review and meta-analysis. BMC Med. 2013 Jun 25;11:153. doi: 10.1186/1741-7015-11-153.

CDC Vaccine Effectiveness for 2012-2013 http://www.cdc.gov/flu/pastseasons/1213season.htm

Nitsch-Osuch A, Kuchar E, Zycinska K, Topczewska-Cabanek A, Gyrczuk E, Wardyn K. Influenza vaccine coverage among children under the age of 5 years in Poland during 2004-2008. Eur J Med Res. 2010 Nov 4;15 Suppl 2:102-4.

Kuchar E, Nitsch-Osuch A, Życińska K, Miśkiewicz K, Szenborn L, Wardyn K: Influenza immunization rates in children and teenagers in Polish cities: conclusions from the 2009/2010 season. Adv.Exp.Med.Biol. 2013 Vol.755: s.243-249

Gerardo Chowell, Hiroshi Nishiura, and Luis M.A Bettencourt Comparative estimation of the reproduction number for pandemic influenza from daily case notification data. J R Soc Interface. 2007 February 22; 4(12): 155–166.

Rashid H, Khandaker G, Booy R. Vaccination and herd immunity: what more do we know? Curr Opin Infect Dis. 2012;25(3):243-249

Loeb M, Russell ML, Moss L, Fonseca K, Fox J, Earn DJ, Aoki F, Horsman G, Van Caeseele P, Chokani K, Vooght M, Babiuk L, Webby R, Walter SD. Effect of influenza vaccination of children on infection rates in Hutterite communities: a randomized trial. JAMA. 2010;303(10):943-50.